2020年1月19日,原告韩某与被告保险公司签订人身保险合同,原告为自己投保了被告的“爱守护(至尊保)终身重大疾病保险”“附加住院费用医疗保险”“附加意外伤害保险”“附加(2017)意外伤害医疗保险”,其中“爱守护(至尊保)终身重大疾病保险”的保险金额是10万元,交费期间20年,每期保险费2207元;其他三个附加险的保险金额分别是1万元、5万元和5000元,交费期限是1年,保险费分别是157元、50元和53.13元。
当天,原告交纳了四项保险第一年的全部保险费2467.13元,被告出具了《保险单》,自2020年1月20日起承保。
2020年11月17日,原告在吉林大学第一医院被诊断为“双侧甲状腺微乳头状癌”,病理诊断为“肿瘤无包膜、浸润性生长、侵及甲状腺被摸”,并住院手术治疗。除医保基金承担的费用以外,原告自行支付医疗费17079.99元。
根据“爱守护(至尊保)终身重大疾病保险”保险条款第6.9.1条的规定,原告所患的甲状腺癌细胞浸润生长并侵及周围正常组织,属于保险条款约定的重大疾病中的“恶性肿瘤”。根据保险条款第2.3.6.1条第二款的规定,被保险人在保险合同生效日起90日以后,经二级以上社保定点医院(吉林大学第二医院符合此条件)确诊为重大疾病的,保险人应承担支付100%保险金额的保险责任。根据保险条款第2.3.9条的规定,被保险人在保险合同生效日起90日以后满10年之前,确诊为重大疾病的,保险人给付保险金额25%的重大疾病特别关爱金。根据保险条款第2.3条的规定,被保险人在保险合同生效日起60日后发生疾病住院治疗的,保险人承担支付保险金额的住院费用的保险责任。
据此,原告于2020年11月23日向被告申请理赔,被告于2021年1月21日以原告投保时“不如实告知”为由做出《理赔拒付通知书》,拒绝赔付保险金。同时,被告通知原告解除保险合同。
原告为保险赔偿,委托律师代为诉讼。
故建议原告提起诉讼,要求被告依据保险条款支付原告重大疾病保险金10万元、重大疾病特别关爱金2.5万元和住院费用保险金1万元,共计13.5万元;同时确认被告发出的解除合同通知不成立,案涉保险合同继续有效。同时要求被告保险公司的经办业务员出庭作证。
二、案涉保险合同继续有效。
三、案件受理费1500元由被告保险公司承担。
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