律师代理某医院参与患者刘某诉其医疗损害责任纠纷一审、二审案

2016年8月8日,刘某到山丹县某医院处就诊,要求将子官内放置的节育器取出,山丹县某医院经检查后为刘某行取环手术,山丹县某医院以节育环异位,需对刘某进行节育环异位取除术,术中探针探査官腔后,因刘某腹痛难忍,停止取环,后刘某因持续腹痛,再次到山丹县某医院就诊并输液治疗,但未见缓解,山丹县某医院建议手术治疗,于同日急诊送往张掖市某某医院治疗。2016年8月22日出院诊断为:节育器移位、失血性贫血(中度)、盆腔粘连、结肠穿孔、子宫穿孔、盆腔脓肿、疤痕子宫。2016年8月23日因腹部胀痛,再次入住张掖市某某医院就诊,同月27日出院,诊断为:不全性肠梗阻、腹腔积液。

出院后,刘某以山丹县某医院存在医疗过错为由,要求山丹县某医院对因医疗过错行为给其造成的损失承担赔偿责任。刘某通过甘肃锦舒律师事务所委托某司法医学鉴定所对被告的医疗行为是否存在过错,刘某的损失与其医疗行为是否存在因果关系,是否构成伤残等问题进行鉴定。经鉴定认为,山丹县某医院因取除官内节育器操作不慎(存在过失过错),导致子官穿孔、乙状结肠穿孔、盆腔脓肿、盆腔粘连等,刘某的损害后果与山丹县某医院2016年8月8日手术取出宫内节育器的医疗行为存在直接因果关系,刘某的伤势构成九级伤残,并对山丹县某医院的医疗终结时限、误工、护理、是否加强营养等予以综合评定,另外,由于山丹县某医院手术失败致使刘某受伤,可能由此失去生育能力,给刘某精神造成了极大痛苦,故向法院提起诉讼，请求法院判令被告赔偿刘某各项损失共计196595.82元（其中医药费：24393.51元、误工费14241.66元、护理费10681.25元、住院伙食补助费：880元、营养费：1800元、残疾赔偿金95068元、鉴定费4600元、交通费500元、被抚养人生活费：24431.4元、精神抚慰金20000元）。山丹县某医院委托我所律师代理其应诉。山丹县人民法院判决山丹县某医院赔偿刘某各项损失共计107974.17元。
     山丹县某医院不服一审判决，继续委托我所律师代理其上诉。经张掖市中级人民法院主持调解，刘某与山丹县某医院自愿达成调解协议：由山丹县某医院赔偿刘某各项损失共计92000元。

一、山丹县某医院的行为不存在过错

2016年7月2日，刘某到山丹县某医院处，要求取除宫内节育器。经各种必要的检查后，山丹县某医院非常明确的将检查结果告知刘某：B超显示节育器位置偏移、患者自身的炎症未治愈之前不易取除宫内节育器，建议先行消炎治疗。同时，山丹县某医院向刘某的丈夫发放了宫内节育器放置与取出术知情同意书，告知刘某取除宫内节育器时，可能会出现的并发症，并由刘某的丈夫张某签字署名。2016年8月8日，刘某再次来到山丹县某医院，要求取除宫内节育器。山丹县某医院对刘某检查后，考虑到刘某宫内节育器位置偏移，加之刘某曾经怀孕4次，2次剖宫产，其中1次中期引产，下腹部瘢痕、疤痕子宫等实际情况。山丹县某医院明确告知刘某到上级医院进一步检查确诊，但是刘某及家属一再要求答辩人行取环术。山丹县某医院考虑到刘某多次在保健院治病，为了减轻医疗费用，才采取由经验丰富的医师会诊，在整个治疗过程中，完全尽到了自己的职责，其诊疗行为不存在过错。

二、刘某的损害后果是一种常见的术后并发症，与山丹县某医院的医疗行为之间不存在因果关系

刘某诉称“因答辩人操作不慎，导致其子宫穿孔、乙状结肠穿孔、盆腔脓肿、盆腔粘连等”与事实不符。山丹县某医院对刘某的诊疗行为不存在失误，刘某出现的症状是常见的术后并发症。在取除宫内节育器前，山丹县某医院向刘某送达了宫内节育器放置和取也之情同意书。山丹县某医院取宫内节育器，也是在刘某的再三要求下进行的。另外，由人民卫生出版社出版的《中华妇产科学》下册第七篇计划生育第二章宫内节育器中，明确阐述了取除宫内节育器可能会出现术后出血、术后子宫穿孔等并发症。之所以会出现子宫穿孔与答辩人2次剖宫产、子宫重复瘢痕、节育器位置偏移、刘某自身因素存在直接因果关系。在医疗活动中由于原告自身因素而发生的术后并发症应由刘某自负，其不能将该风险转嫁到山丹县某医院身上。可以说山丹县某医院对刘某的诊疗行为均严格遵守医学诊疗常规，符合医疗原则，整个医疗行为没有过错，与刘某的损害后果没有因果关系。

三、山丹县某医院对刘某人身损害问题的法医司法鉴定意见书有异议，要求重新鉴定

鉴于法院将该案按照医疗损害责任纠纷的案由立案，加之刘某委托某司法医学鉴定所鉴定山丹县某医院在取除宫内节育器操作不慎，存在过失所错，因该份鉴定结论没有召开听证会，山丹县某医院没有充分发表自己的意见，而且对医院的过错和责任体现在哪几个方面均未说明。另外，该份鉴定意见书也未对医学参与度进行鉴定。因此，山丹县某医院对某司法医学鉴定所的该份鉴定意见书持有异议。

山丹县某医院不服一审判决，提起上诉。经张掖市中级人民法院主持调解，刘某与山丹县某医院自愿达成调解协议：由山丹县某医院赔偿刘某各项损失共计92000元。

就第一个争议焦点问题，法院认为：根据刘某提交的甘肃张证司法学定所出具的司法医学鉴定意见,造成刘某九级伤残的损害后果是因山丹县某医院操作不慎(存在过失过错)所致,与山丹县某医院给刘某行取官内节育器的医疗行为存在直接的因果关系。刘某的损害后果虽是其有两次剖宫产、一次中期引产、一次人工流产和疤痕子宫的病史,而于2016年8月8日再次要求山丹县某医院给其行宫内节育器取环术时所致,但山丹县某医院作为专业医疗机构,在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务,导致刘某身体受损并致九级伤残,同时,山丹县某医院在手术当日未让刘某或其亲属在《宫内节育器放置与取出术知情同意书》上签字即行手术,且刘某病历首页记载的住院时间、出院时间、住院号与入院记录记载的入院时间、住院号不一致,也与转院小结记载的时间自相矛盾,而完成这一行为的是山丹县某医院的医务人员,故造成刘某损害后果的过错在被告,该损害赔偿责任理应由山丹县某医院承担，刘某无过错，不承担责任。

就第二个争议焦点问题，法院认为：据刘某庭审中提交的证据,对刘某变更后主张的医药费26443.77元,交纳的鉴定费4600元,这有刘某提交的医药费票据和鉴定费票据予以证实,应予认定。对刘某主张的误工费、护理费、伤残赔偿金按照2016年城镇居民标准计算的请求,因刘某虽在城市居住,但无证据证明其在城市有固定收入来源,故对该主张,本院不予支持,应按照农村居民相关标准计算为宜,误工费为12660元(38502元/年÷365天=105.5元×120天)、护理费9495元(38502元/年÷365天=105.5元元×90天)、伤残赔偿27744元(6936元/年×20年×20%);对刘某主张的被抚养人生活费为24431.4元(17451元/年×14年×20%÷2人)的请求,考虑孩子在城市居住生活、上学等实际情况,刘某的主张符合法律规定,应予以支持;对刘某主张的营养费四个月1800元(4个月×15元/天)的主张,符合法律规定,本院予以认定;对刘某主张的住院伙食补助费880元,应按照刘某两次住院实际天数20天,每天按15元计算,应为300元(20天×15元);对刘某主张的交通费500元的请求,因虽未能提供相关证据证明其主张的成立,根据本案刘某在张掖住院治疗的实际,应酌情认定为300元为宜;对刘某考虑到将来生育可能较小而主张的精神抚慰金20000元的请求,山丹县某医院以刘某认为其丧失生育功能应有鉴定意见佐证为由进行辩驳,而刘某当庭未能提供证据证明其可能丧失生育能力，故不予支持，刘某在持有相关证据后对此另行主张。

就第三个争议焦点问题，法院审查认为：1.刘某提起的诉讼是医疗损害责任纠纷，其已通过司法医学鉴定证明其身体受到侵害与山丹县某医院的诊疗有直接因果关系；2.山丹县某医院提出的医疗事故鉴定属于行政鉴定的范畴,且其在与刘某发生纠纷后,若认为其无过错就应及时申请医疗事故鉴定,但在刘某以侵权民事纠纷提起诉讼后又申请医疗事故鉴定,有规避法律的嫌疑;3.山丹县某医院提出的鉴定请求是医疗事故技术鉴定申请,是一个新的鉴定,而非是庭审中对山丹县某医院的鉴定意见要求的复检;4.构成医疗事故就一定存在医疗损害,但存在医疗损害并非就一定构成医疗事故,这是两个不同的概念,现刘某以侵权提起民事诉讼,是以山丹县某医院存在医疗过错为前提,而山丹县某医院则以不构成医疗事故就不存在医疗损害为目的抗辩,明显与已存在的损害事实不符;5.构成医疗事故的案件,医方不仅要进行赔偿,还要负行政责任,而医疗损害责任纠纷则仅需赔偿；6.对山丹县某医院提出的对刘某提交的司法医学鉴定进行医学参与度鉴定的口头申请,因刘某提交的司法医学鉴定是通过甘肃锦舒律师事务所委托的,鉴定机构与刘某并无利害关系,鉴定机构做出的鉴定意见并无不当。

综上所述，法院认为刘某在本案中不承担责任，对其部分诉请按照法律规定予以支持，对山丹县某医院的鉴定申请，合议庭决定不予支持。

在医患纠纷案件中，患者的知情权是指患者有知悉自己的病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医方基本情况、技术水平及其他医疗信息的权利，而患者的知情权及其选择权，必须依赖于医方的告知。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要进行手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得书面同意。医务人员未尽到前款义务的。造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”在本案中，山丹县某医院在手术当日未让刘某或者其亲属在《宫内节育器放置与取出术知情同意书》上签字即行手术，故山丹县某医院理应承担侵权损害赔偿责任。

二、关于举证责任的问题

根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条、57条、58条规定的医疗技术损害责任，其归责原则是过错责任原则，在举证责任分担上，实行“谁主张、谁举证”，即由原告承担举证责任。本案中，原告刘某通过司法医学鉴定证明其身体内受到侵害与山丹县某医院的诊疗有直接因果关系，故其主张得到了法庭的支持。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”根据《最高人民法院官员民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的主张所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”在本案中，主要涉及以下两点：1.刘某主张的误工费、护理费、伤残赔偿金2016年城镇居民标准计算的请求，因其虽在城市居住，但无证据证据证明其在城市有固定收入来源，故针对该主张法院未予支持，按照农村城市居民相关标准计算。2.刘某考虑到其可能会丧失生育功能而主张的精神抚慰金20000元的请求，因其需要提供相关鉴定意见加以佐证而未能提供，故而法庭也未予支持。

三、关于司法鉴定的问题

审理医疗损害责任纠纷案件时，不可避免的要面对记载整个医疗过程的病历，病历中的很多专业术语，对于不具有医学专业知识的法官来说，很难做出准确判断，对于医疗损害责任的四个构成要件中，医疗机构和医务人员的诊疗行为及患者的损害这两个要见不难判断，难的是判断诊疗行为与损害后果之间的因果关系及医务人员的过错，对于后两个要紧，一般要根据鉴定意见来予以确认。但对于医疗纠纷中因果关系的鉴定，是司法鉴定机构的医学专业人员根据医院的病历等材料，结合自身的知识及经验等做出判断，并没有统一的标准，导致不同的鉴定机构作出的鉴定意见存在差异，甚至完全相反，因此在审理这类案件时，对鉴定意见应该严格审查，全面、客观的对所有的证据进行审核判断。